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DECLARAÇÃO À PRAÇA
......................................................, estabelecida na cidade de ................................., à rua ..........................................., nº. ......., inscrita no C.G.C/MF nº. ............................, DECLARA PARA FINS DE DIREITO, que foi perdido um jogo de notas promissórias, numeradas assim: ............................................................................................., com vencimentos para .................
........................... respectivamente, no valor de R$ .............................. cada uma, emissão e aceite da declarante, sem favorecido e Data de emissão.
........................, ...... de ................... de ...........
.........................................................
Assinatura do Responsável