COM175
Ilmº Sr. Delegado Regional da Receita de .................................................................... (Município)
.................................................................... (nome da Empresa), devidamente inscrita no Cadastro de Contribuintes do Estado do ........ sob o nº .................. e sob o CGC/MF nº ....................., estabelecida nesta cidade, à rua (Av./Praça) ..........................(logradouro), nº .........., bairro.................................................. (complemento), com fundamento nos artigos 37, § 3º e 78 do Decreto nº 1.511, de 29.12.95, por seu representante abaixo assinado, vem, DENUNCIAR E COMUNICAR, a utilização de crédito extemporâneo referente aos documentos fiscais abaixo discriminados por não tê-lo feito na época adequada.
Relação dos documentos fiscais:
..................................................................................................
..................................................................................................
..................................................................................................
Outrossim, informamos que o aludido crédito não foi apropriado em função dos documentos acima não terem sido lançados nos respectivos Livros Fiscais, constituindo-se em erro formal e que não houve qualquer espécie de prejuízo ao Fisco.
........................., ...... de ..................... de ....
Nome, cargo e assinatura do responsável ou representante