CIV55
R$ ..........................
Recebi do(a) Sr(a)......................................... a quantia supra de R$ .................... ( valor por extenso ) referentes a honorários advocatícios por serviços prestados na Audiência de Conciliação realizada em ( dia, mês e ano ) junto ao ....º XXXXXXXXXXXXado Especial Cível, processo nº ............................, na ação proposta por ( nome da(s) parte(s) contrária(s) ), pelo que firmo o presente recibo dando plena e geral quitação da quantia recebida.
Porto Alegre, ( dia, mês e ano ).
......................(ASSINATURA)......................
( nome do advogado - OAB/RS .............. )