ANEXO XLIV DECLARAÇÃO DE EXERCÍCIO DE ATIVIDADE RURAL SEGURADO

DECLARAÇÃO DE EXERCÍCIO DE ATIVIDADE RURAL - SEGURADO

I - DADOS DO SEGURADO:

1 - Nome:

2 - NIT:

3 - CPF:

4 - Endereço de residência:

5 - Bairro:

6 - Município:

II - DADOS DO(S) PERÍODO(S) EM QUE É/FOI EXERCIDA A ATIVIDADE RURAL:

Informar os dados específicos de cada período trabalhado. Caso sejam informações diferentes de acordo com o período, os mesmos devem ser listados separadamente, senão devem ser listados em um único grupo de informações.

Período(s): ___/___/_____ a ___/___/_____

Categoria de Trabalhador:_______________________

(segurado especial, contribuinte individual ou empregado)

Forma de ocupação em que o segurado exerceu a atividade (se proprietário, posseiro, parceiro, meeiro, arrendatário, comodatário, pescador artesanal sem embarcação, etc.):

Forma de exercício de atividade: ( ) individualmente ( ) regime de economia familiar

Condição no grupo familiar (se economia familiar): ( ) titular ( ) componente

NIT do titular (se componente):

Parentesco (se componente):

Proprietário (nome e CPF/CNPJ/CEI):

Nome da propriedade e endereço/nome da embarcação:

Período(s): ___/___/_____ a ___/___/_____

Categoria de Trabalhador:_______________________

(segurado especial, contribuinte individual ou empregado)

Forma de ocupação em que o segurado exerceu a atividade (se proprietário, posseiro, parceiro, meeiro, arrendatário, comodatário, pescador artesanal sem embarcação, etc.):

Forma de exercício de atividade: ( ) individualmente ( ) regime de economia familiar

Condição no grupo familiar (se economia familiar): ( ) titular ( ) componente

NIT do titular (se componente):

Parentesco (se componente):

Proprietário (nome e CPF/CNPJ/CEI):

Nome da propriedade e endereço/nome da embarcação:

Período(s): ___/___/_____ a ___/___/_____

Categoria de Trabalhador:_______________________

(segurado especial, contribuinte individual ou empregado)

Forma de ocupação em que o segurado exerceu a atividade (se proprietário, posseiro, parceiro, meeiro, arrendatário, comodatário, pescador artesanal sem embarcação, etc.):

Forma de exercício de atividade: ( ) individualmente ( ) regime de economia familiar

Condição no grupo familiar (se economia familiar): ( ) titular ( ) componente

NIT do titular (se componente):

Parentesco (se componente):

Proprietário (nome e CPF/CNPJ/CEI):

Nome da propriedade e endereço/nome da embarcação:

III - CIÊNCIA DO SEGURADO

Eu, ________________________________________________________________, acima qualificado, declaro serem completas e verdadeiras as informações expostas nesta declaração, estando ciente das penalidades do art. 299 do Código Penal Brasileiro.

Data:____________________Assinatura:________________________________________________

Observação: caso os campos acima não forem suficientes para dispor as informações, poderá ser anexado complemento a este formulário.